Bærekraft på legekontoret

Norsk forening for allmennmedisin har startet et prosjekt med navnet «Bærekraft på legekontoret». De to akademiske aktivistene bak prosjektet er Linn Okkenhaug Getz ved NTNU i Trondheim og Stefán Hjörleifsson ved Universitetet i Bergen. Vi har tatt en prat med dem for å finne ut hva prosjektet går ut på. Som fastlege går jeg inn i samtalen med en murrende irritasjon: Det er krevende nok å være kliniker uten å skulle tenke på CO₂-belastningen av alle valgene jeg tar – skal min hverdag bli enda vanskeligere nå? Siden jeg har en intakt frontallapp så starter jeg dog ikke med å stille det spørsmålet. Det får komme senere i samtalen.

Intervjuet foregår digitalt og dermed nært utslippsfritt. Stefán i Bergen snakker fra kjøkkenet hvor han lager forbilledlig vegetarmat. Linn i Trondheim tilstår å nettopp ha spist ultraprosessert fiskegrateng, riktignok med mye salat til. Jeg ber de to om å si noe om hvordan det har seg at de fattet interesse for bærekraft i medisinen. Linn tar ordet.

– For meg går dette med bærekraft langt tilbake i tid. Jeg brukte ordet i min doktoravhandling fra 2006, så begrepet har vært med meg lenge. Den gang var jeg opptatt av medisinens leting etter risikanter. Med tallrike risikofaktorer og lave grenser for intervensjon ble alle presumptivt friske trøndere i Hunt-undersøkelsen likevel pasienter. Det handler om mer enn økonomi – er det riktig å ha et uendelig helsevesen i det som den gang var en av verdens sunneste befolkninger? Det er hverken bærekraftig eller etisk riktig at vi alle er feilvarer!

Stefán tar ordet: – Jeg er en blandings-akademiker som har stelt mye med undervisning. Jeg har tjent to perioder i NFA-styret og jeg har vært med i faggrupper. Jeg ser på meg selv som en fagutvikler. Forskning er en del av det. Jeg veileder for tiden en forsker i et prosjekt om portvokterrollen, som jo er klart beslektet med temaet bærekraft. Hvordan setter vi grenser for vår virksomhet? Forskning er viktig fordi vi er opptatt av evidens. Dette er ikke politikk, men det å ta faget på alvor får politiske konsekvenser. Og så er det et viktig aspekt her som også opptar meg, nemlig formidling.

Kloke valg

Dette med formidling må vi høre mer om, det er åpenbart sentralt, tenker jeg. Men først: «Hvordan startet prosjektet?» Stefán fortsetter: – Vi har hatt fem år med «kloke valg», jeg har vært med på det som NFA sin representant. I løpet av denne tiden har stadig flere spesialiteter kommet med anbefalinger. Men det er ikke nok å anbefale. Vi må også gjennomføre. Bærekraft på legekontoret er blitt NFA sin «gjør kloke valg»-satsing for å engasjere medlemmene. Vi startet det, så banket vi på NFA sin dør. Leder Marte Kvittum Tangen var, som meg selv, i tvil om bruken av begrepet bærekraft, men nå er det etablert og godtatt av henne og av styret. For oss handler det om klodens begrensede ressurser. Bruker vi ressursene rett? Vi vet at mye av aktiviteten i helsevesenet ikke fører til bedre helse. Om vi kan begrense denne unødige aktiviteten vil jo det være vinn-vinn for alle. Vi vil da bruke mindre ressurser, belaste helsearbeidere mindre og sykeliggjøre mindre – i ett og samme grep!

Jeg deler mine betenkeligheter rundt selve begrepet bærekraft, som jo synes å stå for alt som er positivt, nærmest grenseløst, også slik FN bruker begrepet. Linn tar ordet. – Ja, det kan virke slik ved første øyekast. Men det er noen sammenhenger her. Målene henger sammen på komplekse måter. En sterk, måteholden og trygg fastlegeordning hører inn under mål 3 – helse. Trygghet for helse bidrar til bærekraftige lokalsamfunn, som er mål nummer 11, og økt likhet, som er mål nummer 10. Det er også et middel for ansvarlig forbruk, mål nummer 12, som igjen er bra for klima og for vann, i form av mindre medikamentutslipp. En god og likeverdig helsetjeneste for alle bidrar til mindre fattigdom, mål nummer 1. I disse målsetningene henger derfor alt sammen med alt.

Stefán skyter inn: – Om vi tar vitamin D som konkret eksempel, så er vitamin D-målinger og -tilskudd på resept blitt markedsført som løsningen på mange helseproblemer. Men forskning har ikke klart å vise en slik nytte. Jo mer vi forsker, jo mindre nytte finner vi. Befolkningen etterspør det, og legene tror kanskje på det. Det fører til kostbar aktivitet som belaster helsevesen og natur – uten nytte. Vitamin D trenger bare måles hos avgrensede pasientgrupper. Alle andre kan ta tran eller et reseptfritt tilskudd. Vår oppgave er å forklare dette for befolkningen, gjerne allerede mens de sitter på venterommet og ser på venteromsskjermen.

Linn tar over: – At vi klarer å sette slike grenser for aktiviteten i det offentlige helsevesenet er helt vesentlig for at vi skal beholde et sterkt, ikke-kommersielt helsetilbud. Dersom vi innenfor det offentlige bruker masse ressurser på tiltak som ikke er nyttige, så sprenger vi rammene. Gjør vi for mye «tull», så undergraver vi det offentlige helsetilbudet. Da vil vi få et parallelt hel-privat helsevesen med alt det negative det medfører. Så budskapet om bærekraft på legekontoret er også en kamp for det egalitære helsetilbudet som vi vet er så viktig for hele samfunnet vårt.

Portvokterrollen

Jeg blir tankefull. Dette er en ny tilnærming som jeg ikke har tenkt over før. Mine og pasienters valg og evne til å sette grenser for unødig aktivitet som rekvisisjoner og henvisninger, får betydning ikke bare for miljø og økonomi, men også for framtiden til den fastlegeordningen som jeg er så glad i. Budskapet er likevel vanskelig å formidle, tenker jeg og sier: – Vi har en skikkelig utfordring her: Selve budskapet er for folk flest dypt ulogisk. Det bor i oss at jo mer vi gjør, desto bedre er det. Å få er bedre enn å ikke få. Å hevde det motsatte føles som en umulig oppgave. I går, i forbindelse med undervisning jeg skulle holde, gjorde jeg et nettsøk på «testosteronmangel». Det øverste treffet er fra Volvat. Her nevnes diffuse og vanlige symptomer som det hevdes bør føre til undersøkelse av testosteronnivå. Videre står det:

Lider! Selvsagt tilbyr Volvat målinger og tilskudd, mot klekkelig betaling. Som fastlege tenker jeg: Hjelp! Jeg blir gal! Jeg føler meg forsvarsløs!

Stefán ler over vegetargrytene sine, mens han funderer på valg av krydder og urter. – Eksemplet viser jo nettopp hvor viktig dette er, og hvor viktig det er å unngå en helsetjeneste som er villig til å selge hva som helst til sine kunder! Vi tror det er mulig. Det tror vi fordi vi har klart det med antibiotika. Kampanjer har over tid snudd folk sin holdning til bruk av antibiotika – fra å være noe som er etterspurt – til å være noe man helst vil slippe å ta. Før var det vanskelig å si nei til antibiotika, nå er utgangspunktet helt endret. Ikke absolutt alle i befolkningen forstår helt hvorfor. De tror kanskje det er de selv som blir resistente, men uansett: Vi har fått til en holdningsendring som gjør legens jobb mye lettere. Det kan vi få til også her! Det er en formidlingsoppgave, som vi så vidt har startet på. Vi må ikke la oss forblinde av overlever-historier som kan gi inntrykk av at storstilt screening av friske er en god ide. Virkeligheten er langt mer kompleks. En helsetjeneste som undersøker alle for alt, ender paradoksalt nok opp med å gjøre mer skade enn nytte, både på system og individnivå. Vi må være lure her. Folk må lære å ta godt vare på egen helse og søke lege når noe er galt, samtidig som vi ikke skal utsette oss for helsetjenester som kan skade oss.

Formidling

Vi er tilbake til det med formidling. Jeg spør: – La oss starte med hva dere har gjort – hva har prosjekt bærekraft på legekontoret konkret gjort så langt? Stefán fortsetter: – Vi har hatt flere medieoppslag. Vi har jobbet inn mot Helsedirektoratet. Vi har laget et kurs sammen med Noklus. Det er et enkelt femten minutter langt digitalt kurs, nærmest en appell, ment for hele legekontoret. Det handler om overdiagnostikk, med en kasuistikk som innbyr til diskusjon på kontoret for lege og medarbeider sammen. Kurset finnes gratis på Noklus sin nettside. Så har vi sammen med legenes klimaaksjon laget en plakat for legekontorene (4).

Klimatiltak for allmennleger er en plakat laget av legestudentene Iben Carnhed, Solveig Eline Berg og Fredrik G. Grimstad i samarbeid med legenes klimaaksjon. Plakaten informerer om klimautslipp knyttet til allmennlegetjenesten og inneholder forslag til tiltak for å kutte utslippene. Ifølge beregninger fra England har 80 prosent av utslippene knyttet til allmennlegetjenesten sammenheng med medikamentbruk. Derfor er det stort behov for å utvikle tiltak for å redusere unødvendig medisinbruk og særlig polyfarmasi.

Vi har laget ti lysbilder ment for skjermer på venterommet, og disse har blitt lastet ned av mer enn hundre legekontorer. De er ment å skulle gi pasientene noe å tygge på mens de venter på legetimen. Og så har vi laget podkaster, flere episoder. De er tiltenkt både befolkning og helsearbeidere. For eksempel heter en av dem «Hjelp! Fastlegen nektet å henvise meg til spesialist!». Vi snakker fram portvokterrollen som en påminnelse til helsearbeideren og som en opplæring av pasientene. Podkastene ligger lett tilgjengelig på Spotify. Vi har en egen, oversiktlig nettside på NFA sine sider, her kan alt materiell enkelt lastes ned (5).

Linn tar ordet: – Det er her en klar kobling til «7 teser for allmennmedisin»fra 2001 og de nye nordiske kjerneverdiene som ble lansert i 2020 (6, 7). Bare tenk på tesene om å gjøre det viktigste, om å holde lege-pasientrollen i hevd og om å gi mest til dem som trenger mest. I grunnen er det lite nytt her. Målet er jo å utøve faget som det ble definert av de gamle guruene! Vi må altså tilbake til røttene våre, med en vinkling mot medisinsk overaktivitet og klima. Å unngå overdiagnostikk, å velge astmainhalator uten spray, riktig bruk av hansker, unngå unødig bruk av sterile hanskerog å vaske sår med vanlig vann fra springen.

– Dere har faktisk fått utrettet mye, bemerker jeg imponert. – Jeg må nesten spørre om hvordan dere er organisert, og hvordan dere er finansiert? Linn forklarer: – Vi har fått penger fra kvalitetsfondet i Legeforeningen, men mest gjør vi dette som en frivillig forlengelse av våre universitetsstillinger. Vår motivasjon er at dette er viktig – for livskvalitet for oss og for våre etterkommere. Vi er heller ikke alene. Flere enn oss er involvert i forskningsprosjekter. Vi har to stipendiater. Vi har knyttet til oss to kommunikasjonsfolk, som syns dette er utfordrende, men spennende å jobbe med.

Emnekurs

– Kjenner jeg dere rett, så har dere ytterligere planer..., skyter jeg inn. – Det stemmer, fortsetter Linn. – Når dette leses har vi gjennomført et eget emnekurs i bærekraft under allmennmedisinsk våruke (8). Vi vil da kombinere kliniske tema som bruk av laboratoriet med forsvarlighetskrav. En foreleser vil gi tips om praktisk journalføring som kan begrunne fravær av utredning. Det blir en tankesmie like mye som et kurs – veien blir til også på selve kurset. Som med retningslinjer så handler kurset om eierskap, utviklingen må skje sammen med dem som anvender kunnskapen. Vi funderer også på hvordan vi kan få med sykehuslegene. Våre valg som fastleger påvirker deres hverdag – for den enkelte fastlege vil det oppleves ganske likt om tre eller fire pasienter henvises hver dag – men for sykehusene vil summen av en rekke små endringer hos mange fastleger kunne bli dramatisk. På samme måte vil sykehuslegenes valg og anbefalinger påvirke fastlegens hverdag. Det er viktig at myndigheter og spesialisthelsetjenesten understøtter fastlegenes avgrensninger.

Med det er vi tilbake til at alt synes å henge sammen med alt. Og min samtale med Linn og Stefan i dag henger jo også sammen med kurset på våruka – hvor det er jeg selv som skal gi råd om journalføringen når det ikke tas en prøve eller henvises. Min agenda er preget av at jeg også er NAV-lege. I den rollen ser jeg tydelig hvor uheldig det er når vi ikke klarer å avslutte utredninger før det har gått måneder og år. Lange utredningsløp befester sykerollen. Å avslutte utredning handler igjen om å være trygg som lege. Til sjuende og sist kan man godt si at bærekraft på legekontoret også handler om kjernen i legerollen: Å fremme helse. Overutredning og bifunn gir miljøbelastning, ja, men det kan også være direkte helseskadelig for den enkelte. Jeg innser at prosjekt bærekraft på legekontoret ikke er en sten til fastlegebyrden. Det er en hjelp til å lette byrden. Byrden kan lettes når holdninger i befolkningen endres, og når vi tar riktige valg for pasientene våre. Jeg nevner disse tankene for Linn og Stefán og vi trekker sammen konklusjonen: Gjort på rett måte kan mindre aktivitet gi mindre arbeid og bedre helse.